高雄市立民生醫院日前出現嚴重醫療疏失,誤將低血壓住院的黃姓病患,認為是肺部感染的張姓病患,做完引流手術才發現搞錯人。社區醫院協會理事長朱益宏表示,開錯刀是非常重大的疏失,通常醫院在執行手術前,會經過4道把關,就是希望將風險減到最低。
民生醫院今天出面說明,主治醫師未依照SOP流程,直接打電話給護理站要求送病人到開刀房,中間跳過由開刀房護理師打電話給護理站護理師後,進行病患傳送,才會因此出差錯,主治醫師該負最大責任。
朱益宏表示,開錯刀這件事是非常重要的疏失,「手術前病人辨識」早已是醫院評鑑的項目之一。通常病床傳送人員會拿一張通知單到護理站,上面有病人姓名、病房號等資訊,護理站會確認是這位病人沒有錯,這是第一關。
朱益宏表示,第二道把關是,病人本身會預先知道自己手術的時間,到了手術室後會做身分確認,以詢問的方式確認姓名、手術類型、主治醫師等,病人中間講錯的話,就會再次核對。第三,手術部位會先做標示,進入手術室以後供辨認。
最後,主治醫師、手術室護理師、麻醉科醫師、麻醉護理師等人,會在下刀前做複誦,再做一次確認。朱益宏說,有很多關卡做確認,但不敢講萬無一失,只希望將疏失降到最低,否則對於該開刀或不該開刀的病人,都會造成很大的傷害。
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